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Scheda paziente
DATI PERSONALI
Nome
Cognome
Sesso
Femmina
Maschio
Data di nascita
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1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
Luogo di nascita
Codice Fiscale
Indirizzo di residenza
Località
Provincia
CAP
Telefono
E-mail
Come mi hai trovato
Professione
(opzionale)
Medico che ti ha inviato qui
(opzionale)
Perchè vuoi intraprendere un percorso nutrizionale?
BREVE STORIA CLINICA E FISIOLOGICA
Soffri o hai sofferto di particolari patologie?
sì
no
Quali?
Interventi chirurgici pregressi o programmati?
sì
no
Quali?
Hai familiarità per patologie?
sì
no
Quali?
Indica se in famiglia ci sono patologie importanti per esempio cardiopatie, diabete, tumori maligni, malattie autoimmuni, intolleranze alimentari
Intolleranze/allergie accertate?
(non solo alimentari)
sì
no
Quali?
Assumi dei farmaci?
sì
no
Quali?
Abitudine al fumo?
sì
no
Specifica
Assumi integratori, probiotici o supplementi dietetici?
sì
no
Quali?
Svolgi regolare attività fisica?
sì
no
Se si, quale e quando?
Indica quali di queste sintomatologie o disturbi sono presenti e/o ricorrenti?
(opzionale)
stitichezza
alvo diarroico
alvo alterno
meteorismo
gonfiore addominale persistente
pesantezza dopo i pasti
gastrite o bruciori di stomaco
reflusso gastroesofageo
acidità
alitosi
bocca amara
nausea
alterazione del gusto
cefalee
cistite
candidosi
frequente minzione notturna
problemi di minzione e bruciori
stanchezza persistente
sonnolenza dopo i pasti
difficoltà a svegliarsi al mattino
attacchi di fame
sete durante la notte
risvegli notturni
difficoltà a prendere sonno
sonno disturbato
afte
herpes labiale
acne
rinite allergica
pruriti o orticaria
Ciclo mestruale regolare, irregolare o sei in menopausa?
Indica la durata media e se è molto doloroso
Indica le tue ore di riposo
Segnala la durata media, eventuali risvegli e a che ora, se svolgi turni lavorativi serali-notturni
Dove accumuli maggiormente peso?
(è possibile selezionare più opzioni)
pancia
fianchi
in modo omogeneo
parte alta del tronco
sulle gambe
Diete pregresse?
sì
no
Specifica (opzionale)
Hai mai effettuato diete "fai da te"?
sì
no
Specifica (opzionale)
ABITUDINI ALIMENTARI
Colazione
Metà mattina (opzionale)
Pranzo
Metà pomeriggio (opzionale)
Cena
Dopocena (opzionale)
Fuori pasto (opzionale)
Bevi alcolici?
sì
no
Quali e con che frequenza?
Bevi caffè o tè durante il giorno?
sì
no
Se si, caffè o tè? Quanti?
Zuccherati, dolcificati o amari?
Quanta acqua bevi durante il giorno?
Assumi bevande gassate e/o zuccherate?
sì
no
Se sì, quali?
Segui un’alimentazione vegana o vegetariana?
sì
no
Se sì, specifica
Cibi che non mangi
Cibi preferiti
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